رشته بیمه درمان (به ویژه بیمه درمان تکمیلی) یکی از پویاترین، پرچالش‌ترین و در عین حال حیاتی‌ترین رشته‌ها در صنعت بیمه کشور است. عملکرد این رشته تحت تأثیر عوامل متعددی قرار دارد که هم فرصت‌ها و هم چالش‌های بزرگی را برای شرکت‌های بیمه و بیمه‌گذاران ایجاد می‌کند.

اهمیت و سهم بیمه درمان در پرتفوی صنعت بیمه

• سهم بالا از بازار: بیمه درمان، همواره یکی از رشته‌های اصلی و با سهم بالا در پرتفوی حق بیمه تولیدی و خسارت پرداختی صنعت بیمه کشور بوده است. گزارش‌های بیمه مرکزی در سال‌های اخیر نشان می‌دهد که سهم بیمه درمان از حق بیمه تولیدی معمولاً در حدود ۲۵ تا ۳۵ درصد و حتی در برخی مقاطع به بیش از ۳۵ درصد می‌رسد. از نظر تعداد موارد خسارتی نیز، بیمه درمان معمولاً بالاترین سهم را به خود اختصاص می‌دهد که نشان‌دهنده فراوانی استفاده از این بیمه‌نامه است.
• رشد سریع حق بیمه: حق بیمه تولیدی در رشته درمان در سال‌های اخیر رشد قابل توجهی داشته است که عمدتاً ناشی از افزایش هزینه‌های درمانی، افزایش آگاهی عمومی و تمایل بیشتر افراد به داشتن پوشش‌های تکمیلی است.

چالش‌های اصلی رشته بیمه درمان

با وجود رشد و سهم بالا، بیمه درمان با چالش‌های ساختاری و عملیاتی متعددی روبروست که بر عملکرد شرکت‌های بیمه و رضایت بیمه‌گذاران تأثیر می‌گذارد:

1. نسبت خسارت بالا و زیان‌دهی:
   • رشته درمان به طور سنتی یکی از رشته‌های دارای نسبت خسارت بالا در صنعت بیمه است. آمارها نشان می‌دهد که نسبت خسارت این رشته اغلب بین ۶۵ تا ۸۰ درصد و در برخی موارد حتی بالاتر است. این نسبت بالا، حاشیه سود شرکت‌های بیمه را به شدت تحت فشار قرار داده و حتی گاهی منجر به زیان‌دهی در این رشته می‌شود.
   • عوامل مؤثر بر نسبت خسارت بالا:
     • تورم و افزایش روزافزون هزینه‌های درمانی: هزینه‌های پزشک، دارو، بیمارستان و خدمات پاراکلینیکی به سرعت در حال افزایش است.
     • افزایش تعرفه‌های درمانی: هر ساله تعرفه‌های خدمات پزشکی و درمانی توسط دولت افزایش می‌یابد که مستقیماً بر هزینه‌های بیمه درمان تأثیر می‌گذارد.
     • ضعف بیمه‌های پایه: پوشش ناکافی بیمه‌های پایه (مانند تأمین اجتماعی و خدمات درمانی) باعث می‌شود بار سنگین‌تر درمان به بیمه‌های تکمیلی منتقل شود.
     • مخاطرات اخلاقی (Moral Hazard) و انتخاب معکوس (Adverse Selection):
       • انتخاب معکوس: افرادی که بیشتر نیاز به خدمات درمانی دارند (مثلاً بیماران مزمن یا سالمندان)، بیشتر تمایل به خرید بیمه درمان تکمیلی دارند، در حالی که حق بیمه معمولاً برای همه اعضای یک گروه یکسان است.
       • مخاطرات اخلاقی: پس از خرید بیمه‌نامه، ممکن است افراد تمایل بیشتری به استفاده از خدمات درمانی (حتی غیرضروری) پیدا کنند یا ارائه‌دهندگان خدمات (پزشکان، بیمارستان‌ها) نیز به دلیل وجود پوشش بیمه‌ای، خدمات بیشتری ارائه دهند یا صورت‌حساب‌های بالاتری صادر کنند.
     • فساد و تقلب: برخی موارد تقلب در فاکتورسازی، ارائه خدمات غیرواقعی یا غیرضروری توسط برخی مراکز درمانی یا افراد.
2. عدم کارایی در فرآیندهای پرداخت خسارت:
   • طولانی بودن فرآیندها: در بسیاری از موارد، فرآیند تأیید و پرداخت خسارت برای بیمه‌گذاران زمان‌بر است که نارضایتی ایجاد می‌کند.
   • محدودیت‌های آنلاین و الکترونیک: با وجود پیشرفت‌ها، هنوز بسیاری از فرآیندهای درمان آنلاین و کاملاً بدون کاغذ نیستند، که به دلیل عدم اتصال یکپارچه مراکز درمانی و بیمه‌هاست.
   • عدم شفافیت در پوشش‌ها و فرانشیزها: بیمه‌گذاران گاهی از جزئیات پوشش‌ها، سقف تعهدات و میزان فرانشیز آگاهی کافی ندارند که منجر به انتظارات نادرست و نارضایتی می‌شود.
3. چالش‌های ارتباط با جامعه پزشکی و مراکز درمانی:
   • اختلاف‌نظر بر سر تعرفه‌ها، نحوه پرداخت و تخفیف‌ها بین شرکت‌های بیمه و مراکز درمانی و پزشکان.
   • مشکلات مربوط به نظام ارجاع و نبود پرونده الکترونیک جامع سلامت.

اقدامات و رویکردهای صنعت بیمه برای بهبود عملکرد

• تلاش برای کنترل نسبت خسارت: شرکت‌های بیمه با روش‌هایی مانند:
  • بررسی دقیق‌تر پرونده‌های خسارت: برای جلوگیری از تقلب و سوءاستفاده.
  • تعریف سقف تعهدات و فرانشیزهای مناسب: برای مدیریت ریسک.
  • مذاکره و عقد قرارداد با مراکز درمانی: برای کنترل هزینه‌ها.
  • تغییر در ساختار پوشش‌ها: ارائه طرح‌های متنوع با سقف و پوشش‌های متفاوت برای گروه‌های مختلف.
• افزایش سهم قراردادهای گروهی: بخش عمده‌ای از بیمه درمان در ایران به صورت گروهی (از طریق شرکت‌ها و سازمان‌ها) صادر می‌شود که به شرکت‌های بیمه کمک می‌کند ریسک را در گروه‌های بزرگ‌تر مدیریت کنند.
• توسعه خدمات آنلاین و الکترونیک:
  • امکان اعلام خسارت آنلاین و بارگذاری مدارک.
  • تلاش برای اتصال سیستم‌های شرکت‌های بیمه با مراکز درمانی برای کاهش کاغذبازی و تسریع در تأیید و پرداخت.
  • برخی شرکت‌ها به دنبال استفاده از هوش مصنوعی برای ارزیابی اولیه و سریع‌تر خسارت‌های جزئی هستند.
• آموزش و فرهنگ‌سازی: تلاش برای افزایش آگاهی بیمه‌گذاران در مورد پوشش‌ها و اهمیت بیمه درمان تکمیلی.

نقش بیمه مرکزی در رشته درمان

بیمه مرکزی به عنوان نهاد ناظر، نقش مهمی در تنظیم و نظارت بر این رشته دارد:

• تعیین ضوابط و مقررات: وضع آئین‌نامه‌ها و دستورالعمل‌ها برای شرکت‌های بیمه در ارائه خدمات درمانی.
• نظارت بر نرخ‌گذاری: هرچند نرخ‌گذاری بیمه درمان تکمیلی تا حد زیادی رقابتی است، اما بیمه مرکزی بر شفافیت و عدالت در آن نظارت دارد.
• رسیدگی به شکایات: بررسی شکایات بیمه‌گذاران در خصوص رد یا پرداخت ناقص خسارت.
• جمع‌آوری و تحلیل آمار: انتشار آمارهای عملکردی رشته درمان برای اطلاع‌رسانی و برنامه‌ریزی.

چشم‌انداز آینده

با توجه به افزایش جمعیت و نیاز روزافزون به خدمات درمانی با کیفیت، بیمه درمان تکمیلی در ایران پتانسیل رشد بالایی دارد. با این حال، غلبه بر چالش‌هایی مانند تورم درمانی، نسبت خسارت بالا و لزوم دیجیتالی شدن فرآیندها، برای پایداری و سودآوری این رشته حیاتی است. همکاری نزدیک بین شرکت‌های بیمه، وزارت بهداشت، سازمان‌های بیمه‌گر پایه، و ارائه‌دهندگان خدمات درمانی برای ایجاد یک اکوسیستم درمانی کارآمدتر و پایدارتر، از اهمیت بالایی برخوردار است. توسعه بیمه‌های سلامت محور، تمرکز بر پیشگیری و استفاده از فناوری‌های جدید (مانند پرونده الکترونیک سلامت و تله‌مدیسین) نیز می‌تواند به بهبود عملکرد این رشته در آینده کمک کند.